Léčba chronické prostatitidy

Prostatitida je akutní nebo chronický zánět žlázové (parenchymální) a intersticiální tkáně prostaty.Zánět prostaty, jako samostatná nozologická forma, poprvé popsal Ledmish v roce 1857. Navzdory své téměř 150leté historii však prostatitida zůstává velmi častým, špatně pochopeným a obtížně léčitelným onemocněním. To je také způsobeno skutečností, že ve většině případů chronické prostatitidy zůstává její etiologie, patogeneze a patofyziologie neznámá.

Dnes neexistuje v urologii žádný další problém, kdy by pravda, pochybné údaje a přímá fikce byly tak úzce propojeny, jako v případě chronické prostatitidy (CP).

To je do značné míry způsobeno vysokou mírou komercializace léčby onemocnění, pro kterou je nabízeno obrovské množství různých metod a léků, které začínají být inzerovány ještě před získáním spolehlivých informací o jejich účinnosti a bezpečnosti. Kromě toho je agresivní reklama prováděná pomocí všech typů hromadných sdělovacích prostředků zaměřena především na pacienta, který není schopen ocenit všechny výhody a nevýhody navrhované léčby.

Na druhé straně vývoj moderní lékařské vědy vedl ke vzniku řady nových principů a metod léčby CP. Každá metoda má své vlastní výhody a nevýhody. Praktický urolog však není schopen přečíst a analyzovat stále se zvyšující objem publikovaných informací o problému prostatitidy. Navzdory velkému množství metodických materiálů, disertačních prací a publikací o diagnostice a léčbě CP údaje v podobě nezbytné pro přijetí jako standard prakticky chybí.

Různé metody léčby prostatitidy propagují a používají četná lékařská centra (někdy bez personálu urologa), farmakologické společnosti a dokonce i zdravotnická zařízení.

To komplikuje přijímání účinných klinických rozhodnutí, omezuje použití spolehlivých metod diagnostiky a léčby, vede k „kaskádě" léčby, kdy je po neúspěchu jedné metody bez řádného důvodu předepsána další atd. Ve výsledku dochází k nerovnováze mezi klinickou a ekonomickou účinností a ke zvýšení nákladů na poskytování lékařské péče. Tuto mezeru vyplňuje znalost základů a zavádění principů medicíny založené na důkazech ke sjednocení přístupů k diagnostice a volbě taktiky léčby chronické prostatitidy.

Co se rozumí chronickou prostatitidou? Moderní interpretace pojmu „chronická prostatitida" a klasifikace onemocnění jsou nejednoznačné. Pod jeho maskou se může skrývat široká škála stavů prostaty a dolních močových cest, od infekční prostatitidy, syndromu chronické pánevní bolesti nebo tzv. prostatodynie s abakteriální prostatitidou a končící neurogenními dysfunkcemi, alergickými a metabolickými poruchami. Nedostatek terminologické jednoty je zvláště důležitý v případě neinfekční CP, kterou různí autoři interpretují jako: prostatodynie, syndrom chronické pánevní bolesti, postinfekční prostatitida, myalgie svalů pánevního dna, městnavá prostatitida.

Mnoho odborníků považuje chronickou prostatitidu za zánětlivé onemocnění převážně infekčního původu s možným přídavkem autoimunitních poruch charakterizovaných poškozením parenchymu a intersticiální tkáně prostaty.

Je třeba poznamenat, že chronická abakteriální prostatitida je 8krát častější než bakteriální forma onemocnění, což představuje až 10% všech případů.

Odborníci z USA National Institutes of Health interpretují klinický koncept chronické prostatitidy následovně:

• přítomnost bolesti v pánevní / perineální oblasti, orgánech urogenitálního systému po dobu nejméně 3 měsíců;
• přítomnost (nebo nepřítomnost) obstrukčních nebo dráždivých příznaků poruch močení;
• pozitivní (nebo negativní) výsledek bakteriologického testu.

Chronická prostatitida je běžné onemocnění s různými příznaky. Často existují publikace naznačující extrémně vysoký výskyt CP. Uvádí se, že prostatitida vede k významnému snížení kvality života u mužů v produktivním věku: její účinek byl srovnáván s angínou pectoris, Crohnovou chorobou nebo infarktem myokardu. Podle souhrnných údajů Americké urologické asociace se výskyt chronické prostatitidy u mužů v reprodukčním věku pohybuje od 35 do 98% a od 40 do 70%.

Absence jasných klinických a laboratorních kritérií pro toto onemocnění a množství subjektivních potíží určují maskování různých patologických stavů prostaty, močové trubice a neurologických onemocnění pánevní oblasti na základě diagnózy CP. Nedostatečné porozumění patogenezi CP dokládají nedostatky stávajících klasifikací, které představují vážnou překážku pro pochopení a úspěšnou léčbu tohoto onemocnění.

V moderní vědecké literatuře existuje více než 50 klasifikací prostatitidy.

V současné době je v zahraničí široce používán a přijímán jako hlavní klasifikace amerického Národního zdravotního ústavu, podle níž rozlišují: akutní bakteriální prostatitidu (I), chronickou bakteriální prostatitidu (II), chronickou abakteriální prostatitidu nebo syndrom chronické pánevní bolesti (III ), včetně zahrnutí s nebo bez zánětlivé složky (IIIA) (IIIB), stejně jako asymptomatická prostatitida s přítomností zánětu (IV).

Klinické příznaky chronické prostatitidy:

• trpí většinou mladí muži od 20 do 50 let (průměrný věk 43 let);
• hlavním a nejčastějším projevem onemocnění je přítomnost bolesti nebo nepohodlí v pánevní oblasti;
• trvající nejméně 3 měsíce;
• intenzita symptomatických projevů se značně liší;
• nejběžnější lokalizací bolesti je perineum, nicméně pocit nepohodlí se může objevit v jakékoli oblasti pánve;
• jednostranná lokalizace bolesti ve varlatech není známkou prostatitidy;
• imperativní příznaky jsou častější než obstrukční;
• erektilní dysfunkce může doprovázet CP;
• bolest po ejakulaci je pro CP nejspecifičtější a odlišuje ji od benigní hyperplazie prostaty a zdravých mužů.

V naší zemi bylo nashromážděno obrovské množství materiálu o použití různých metod diagnostiky a léčby CP. Většina dostupných údajů však nesplňuje požadavky medicíny založené na důkazech: studie nejsou randomizované, prováděné na malém počtu pozorování, v jednom centru, bez kontroly placebem a někdy bez kontrolní skupiny vůbec.

Kromě toho absence jednotné klasifikace CP často neposkytuje představu o tom, jaké kategorie pacientů jsou v popsaných pracích skutečně diskutovány. Účinnost většiny léčebných metod, které jsou dnes široce inzerovány a používány (transuretrální vakuová extrakce, transuretrální elektro- a elektromagnetická stimulace prostaty, LOD - terapie, transrektální, suprapubické, transuretrální nebo intravaskulární nízkoenergetické laserové záření, extrakce kameny prostaty na bouge atd. ), nemluvě o „zázračnosti" domácích i zahraničních „patentovaných prostředků", nelze považovat za prokázané.

Dokonce ani účinnost takové tradiční metody, jako je masáž prostaty, a její indikace stále nejsou jasně definovány.

Problém výběru léku pro léčbu pacientů s chronickou bakteriální (neinfekční) prostatitidou, klasifikovanou NIH jako kategorie IIIA a IIIB, je významnou výzvou. Je to způsobeno vágností samotného pojmu „chronická abakteriální prostatitida", který vyplývá z nejasné etiologie a patogeneze tohoto onemocnění. Nejprve se tato formulace otázky týká prostatitidy kategorie IIIB, která je rovněž definována jako „syndrom chronické abakteriální prostatitidy / syndromu chronické pánevní bolesti" (CAP / CPPS).

Je to paradoxní, ale je faktem, že pro léčbu abakteriální prostatitidy mnoho autorů navrhuje použití antibakteriálních látek a uvádějí údaje naznačující dostatečně vysokou účinnost takové léčby. To opět svědčí o nedostatečném rozpracování problematiky etiopatogeneze nemoci, možném vlivu infekce na její vývoj a nejednotnosti přijaté terminologie, kterou jsme již dříve naznačili a která navrhuje oddělit pojmy „abakteriální" a „ neinfekční "prostatitida. Je velmi pravděpodobné, že diagnóza CAP / CPPS skrývá celou řadu různých stavů, včetně těch, kdy je prostata zapojena do patologického procesu pouze nepřímo nebo vůbec, a samotná diagnóza je vynucenou poctou farmaceutickým společnostem potřebují jasný termín k definování indikací k jmenování léčivých přípravků.

Dnes můžeme s jistotou říci, že dosud nebyl vytvořen jednotný přístup k léčbě pacientů s CAP / CPPS. Ze stejného důvodu byla pro léčbu těchto stavů navržena celá řada různých léků, jejichž hlavní skupiny lze představovat následující klasifikací:

• antibiotika a antibakteriální léky;
• nesteroidní protizánětlivé látky (diklofenak, ketoprofen);
• svalová relaxancia a antispazmodika (baklofen);
• al-blokátory (terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin);
• rostlinné extrakty (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inhibitory 5a-reduktázy (finasterid);
• anticholinergní léky (oxybutynin, tolterodin);
• modulátory a stimulanty imunity;
• bioregulační peptidy (extrakt prostaty);
• komplexy vitamínů a mikroelementů;
• antidepresiva a trankvilizéry (amitriptylin, diazepam, salbutamin);
• analgetika;
• léky, které zlepšují mikrocirkulaci, reologické vlastnosti krve, antikoagulancia (dextran, pentoxifyllin);
• enzymy (hyaluronidáza);
• antiepileptika (gabapentin);
• inhibitory xanthinoxidázy (alopurinol);
• extrakt z papriky (kapsaicin).

Nelze jen souhlasit s názorem, že léčba CP by měla být zaměřena na všechny vazby etiologie a patogeneze onemocnění, brát v úvahu aktivitu, kategorii a rozsah procesu a být komplexní. Vzhledem k tomu, že příčina výskytu CP IIIA a IIIB není přesně stanovena, je užívání mnoha výše uvedených léků založeno pouze na epizodických zprávách o zkušenostech s jejich užíváním, což je často z hlediska pohled na medicínu založenou na důkazech. Úplné vyléčení CAP se doposud jeví jako nepolapitelný cíl, proto je nejpravděpodobnějším způsobem, jak zlepšit kvalitu života, symptomatická léčba, zejména u pacientů kategorie IIIB.

Antibakteriální terapie

Při léčbě chronické abakteriální prostatitidy se často empiricky používají antibiotika, často s pozitivním účinkem. Až 40% pacientů s CP v testech reaguje na antibiotickou léčbu s bakteriální infekcí nebo bez ní. Ukázalo se, že blahobyt některých pacientů s CAP se po antimikrobiální terapii zlepšil, což může naznačovat přítomnost infekce, která není konvenčními metodami detekována. Nickel a Costerton (1993) zjistili, že 60% pacientů s dříve diagnostikovanou bakteriální prostatitidou, kteří po antimikrobiální terapii na pozadí negativních kultur třetí části moči a / nebo sekrece prostaty a / nebo ejakulátu, vykazovali pozitivní růst bakteriální flóry v biopsiích prostaty. Je třeba mít na paměti, že role některých mikroorganismů (koaguláza-negativní stafylokoky, chlamydie, ureaplasma, anaeroby, houby, Trichomonas) jako etiologických faktorů CP dosud nebyla potvrzena a je předmětem diskuse. Na druhou stranu nelze vyloučit, že některé komenzály dolních močových cest, které jsou obvykle neškodné, se za určitých podmínek stanou patogenními. Kromě toho lze dosud neznámé infekční agens identifikovat citlivějšími metodami.

Dnes mnozí autoři považují za oprávněné provést zkušební léčbu antibiotiky u pacientů s CAP a v případech, kdy je prostatitida léčitelná, doporučuje pokračovat v ní ještě 4–6 týdnů nebo i delší dobu. Pokud dojde k relapsu po ukončení antimikrobiální terapie, je nutné ji obnovit s použitím nízkých dávek léků. Navzdory skutečnosti, že toto druhé ustanovení vyvolává určité pochybnosti, bylo zahrnuto do doporučení Evropské asociace urologů (2002).

Možná existuje důvod pro používání antibiotik, která pronikají do tkáně prostaty. Pouze několik antimikrobiálních léků vstupuje do prostaty. Aby to bylo možné, musí být rozpustné v tucích, musí mít nízké vazebné vlastnosti na proteiny a musí mít vysokou disociační konstantu (pKa). Čím příznivější je pKa léčiva, tím vyšší je podíl nenabitých (neionizovaných) molekul v krevní plazmě, které mohou proniknout do epitelu prostaty a šířit se v jejím sekreci. V tucích rozpustný a minimálně vázaný na plazmatické bílkoviny, léčivo může snadno proniknout elektricky nabitou lipidovou membránou epitelu prostaty. Proto, aby se dosáhlo dobrého proniknutí antibiotika do prostaty, je nutné, aby použitý lék byl rozpustný v lipidech a měl pKa >8. 6, byla charakterizována optimální aktivitou proti gramnegativním bakteriím při pH >6. 6.

Je třeba mít na paměti, že výsledky dlouhodobého užívání trimethoprim-sulfamethoxazolu zůstávají neuspokojivé (Drach G. W. a kol. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Údaje o léčbě doxycyklinem a fluorochinolony, včetně norfloxacinu (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloxacinu (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) a ofloxacinu (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) se jeví jako povzbudivější. Nickel J. C. et al. (2001) zjistili, že ofloxacin vykazuje stejný účinek u skupin prostatitidy II, IIIA a IIIB. V poslední době se k tomuto účelu úspěšně používá levofloxacin, jak prokázal Nickel C. J. et al. (2003) u pacientů s CAP / CPPS.

Alfa 1-blokátory

Někteří vědci naznačují, že bolest a příznaky dráždivého nebo obtížného močení u pacientů s CAB / CPPS mohou být způsobeny obstrukcí dolních močových cest způsobenou dysfunkcí hrdla močového měchýře, svěrače, strikturou močové trubice nebo dysfunkčním močením s vysokým tlakem uretry. Při vyšetřování mužů mladších 50 let s klinickou diagnózou CP je u více než poloviny z nich detekována funkční obstrukce krku močového měchýře, u dalších 24% obstrukce způsobená pseudodysynergií svěrače a asi 50% nestabilita detruzoru pacientů.

Nějaká forma chronické prostatitidy je tedy spojena s počáteční dysfunkcí sympatického nervového systému a hyperaktivitou alfa-1-adrenergních receptorů. O tom svědčí práce domácích autorů a naše vlastní pozorování.

Byl popsán intraprostatický duktální reflux způsobený turbulentním močením s vysokým intrauretrálním tlakem. Zpětný tok moči do kanálků a lalůčků prostaty může stimulovat sterilní zánětlivou reakci.

Údaje z literatury naznačují, že alfa-1-blokátory, svalové relaxanci a fyzioterapie snižují závažnost příznaků u pacientů s CAB / CPPS. Osborn D. E. et al. (1981) v placebem kontrolované studii mezi prvními užívali neselektivní léčivo fenoxybenzamin s pozitivním účinkem na prostatodynii. Zlepšení toku moči blokádou alfa-1 receptorů krku močového měchýře a prostaty vede ke snížení symptomů. Podle výsledků studií alfa-blokátorů je klinický pokrok pozorován u 48-80% případů. Souhrnná data ze 4 nedávných a podobně navržených studií s β1-blokátory v CP / CPPS naznačují pozitivní výsledek léčby v průměru u 64% pacientů.

Neal D. E. Jr. a Moon T. D. (1994) zkoumali terazosin u pacientů s CAP a prostatodynií v otevřené studii. Po měsíci léčby zaznamenalo 76% pacientů na 12bodové stupnici pokles symptomů z 5, 16 ± 1, 77 na 1, 88 ± 1, 64 bodu (p<0 0001) při použití dávek od 2 do 10 mg / den. Současně 2 měsíce po ukončení léčby chyběly příznaky u 58% pacientů, kteří pozitivně reagovali na α1-blokátor. V nedávné dvojitě zaslepené studii se po 14 týdnech zlepšilo 56% pacientů s terazosinem a 33% s placebem. Navíc bylo 50% snížení bolesti na stupnici NIH-CPSI nalezeno u 60% ve skupině s aktivní léčbou ve srovnání s 37% ve skupině s placebem (Cheah P. Y. et al. 2003). Zároveň se nakonec skupiny významně nelišily v rychlosti močení a zbytkovém objemu moči. Gul a kol. (2001) při analýze výsledků pozorování 39 pacientů s CAP / CPPS, kteří užívali terazosin a 30 - placebo, odhalili pokles závažnosti příznaků v hlavní skupině v průměru o 35%, a pouze o 5% u placebo skupina. Rozdíly mezi základní a celkovou hodnotou pro skupinu s terazosinem a mezi ní a skupinou s placebem byly statisticky významné. Autoři nicméně dospěli k závěru, že 3měsíční léčba blokátory α1 nestačí k dosažení trvalého a výrazného snížení symptomů. Rovněž poukázali na to, že dávka terazosinu v dávce 2 mg / den je příliš nízká.

Alfuzosin byl použit v nedávné prospektivní, randomizované, placebem kontrolované studii trvající 1 rok, která zahrnovala 6 měsíců aktivní léčby a stejnou dobu sledování. Po 6 měsících vykazovali pacienti užívající alfuzosin výraznější pokles symptomů na stupnici NIH-CPSI, která dosáhla statistické významnosti ve srovnání s placebem a kontrolami: 9, 9; 3, 8 respektive 4, 3 bodu (p = 0, 01). V této škále se významně snížily pouze příznaky související s bolestí, na rozdíl od ostatních souvisejících s močením a kvalitou života. Ve skupině s alfuzosinem se 65% pacientů zlepšilo na stupnici NIH-CPSI o více než 33%, ve srovnání s 24% a 32% ve skupině s placebem a kontrolní skupinou (p = 0, 02). 6 měsíců po ukončení léčby se příznaky začaly postupně zvyšovat, a to jak ve skupině s alfuzosinem, tak ve skupině s placebem.

Použití selektivního alfa-1A / D-blokátoru tamsulosinu v CP / CPPS také ukazuje dobrý klinický účinek. Podle Chen Xiao Song et al. (2002), při užívání 0, 2 mg léčiva po dobu 4 týdnů, byl zaznamenán pokles symptomů na stupnici NIH-CPSI u 74, 5% pacientů, stejně jako zvýšení Qmax a Qave o 30, 4%, respektive 65, 4% . Narayan P. a kol. (2002) uvádějí výsledky šestitýdenní, dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studie tamsulosinu u pacientů s CAP / CPPS. Lék dostal 27 mužů, placebo - 30. U pacientů užívajících tamsulosin došlo k významnému snížení symptomů a jejich nárůst ve skupině s placebem. Čím závažnější byly počáteční příznaky v hlavní skupině, tím více bylo vyjádřeno zlepšení. Počet nežádoucích účinků byl srovnatelný ve skupinách s tamsulosinem a placebem. Pozitivního účinku bylo dosaženo u 71, 8% pacientů. Po roce léčby byl pokles stupnice I-PSS 5, 3 bodu (52%) a pokles indikátoru QoL byl 3, 1 bodu (79%).

Dnes je většina odborníků toho názoru, že je třeba dlouhodobě užívat alfa-1-blokátory, protože krátké kúry (méně než 6-8 měsíců) často vedou k opakování příznaků. Svědčí o tom také jedna z nejnovějších prací s alfuzosinem: u většiny pacientů byl zaznamenán relaps příznaků 3 měsíce po ukončení 3měsíční léčby. Předpokládá se, že dlouhodobá léčba může vést ke změnám v receptorovém aparátu dolních močových cest, je však nutné tyto údaje potvrdit.

Obecně se zdá, že stejně jako u BPH je u pacientů s CAP klinická účinnost všech α1-blokátorů prakticky stejná a liší se pouze svým bezpečnostním profilem. Současně, jak dokazují naše pozorování, ačkoli použití β 1-blokátoru zcela nevyhne relapsu nemoci po vysazení léku, významně snižuje závažnost symptomů a prodlužuje dobu před relapsem.

Myorelaxancia a antispazmodika

Někteří vědci dodržují neuromuskulární teorii patogeneze CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Podrobné vyšetření příznaků a neurologické vyšetření mohou naznačovat přítomnost sympatické reflexní dystrofie svalů perinea a pánevního dna. Různá poranění na úrovni regulačních center míchy mohou vést ke změně svalového tonusu, často hyperspastického typu, kdy tyto stavy doprovázejí nebo jsou výsledkem urodynamických poruch (křeče krku močového měchýře, pseudodyssynergie).

V některých případech může bolest působit v důsledku porušení připojení pánevních svalů v tzv. spouštěcí body do křížové kosti, kostrče, stydkých kostí, sedacích kostí, endopelvické fascie. Mezi důvody vzniku těchto jevů patří: patologické změny dolních končetin, operace a trauma v anamnéze, provozování určitých sportů, opakované infekce atd. V této situaci lze zahrnutí svalových relaxancií a antispazmodik do komplexní terapie považovat za patogeneticky oprávněné. Bylo zjištěno, že svalové relaxanci jsou účinné při dysfunkci svěrače, pánevního dna a spazmu svalů perinea. Osborn D. E. et al. (1981) má přednost ve vztahu k první studii působení svalových relaxancií v prostatodynii. Autoři provedli srovnávací, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii účinnosti adrenergního blokátoru fenoxybenzaminu, baklofenu (agonista receptoru GABA-B, pruhovaný svalový relaxant) a placeba u 27 pacientů s prostatodynií. Symptomatické zlepšení bylo zaznamenáno u 48% pacientů po fenoxybenzaminu, 37% - baklofen a 8% - s placebem. Velké prospektivní klinické studie, které by mohly potvrdit účinnost této skupiny léčiv u pacientů s CAP / CPPS, však dosud nebyly provedeny.

Nesteroidní protizánětlivé léky a analgetika

Použití nesteroidních protizánětlivých léků, jako je diklofenak, ketoprofen nebo nimesulid, může být účinné při léčbě některých pacientů s CAP / CPPS. Při léčbě pacientů s CPPS se často používají analgetika, ale existuje jen málo důkazů o jejich účinnosti po delší dobu.

Rostlinné výtažky

Z rostlinných extraktů jsou nejvíce studovány Serenoa repens a Pygeum africanum. Protizánětlivý a protiedémový účinek přípravku Permixon se dosahuje inhibicí fosfolipázy A2, dalších enzymů arachidonické kaskády - cyklooxygenázy a lipoxygenázy, které jsou odpovědné za tvorbu prostaglandinů a leukotrienů, a také ovlivněním vaskulární fáze zánětu , kapilární propustnost, vaskulární stáza. Jak ukazují nedávno dokončené morfologické studie u pacientů s BPH, léčba přípravkem Permixon na pozadí snížení proliferační aktivity epitelu o 32% a zvýšení poměru stromal-epitel o 59% významně snížila závažnost zánětlivá reakce v tkáni prostaty ve srovnání s počátečními parametry a kontrolní skupinou. (str< 0, 001).

Reissigl A. a kol. (2003) byli mezi prvními, kdo referovali o výsledcích multicentrické studie přípravku Permixon u pacientů s CPPS. 27 pacientů bylo léčeno permixonem po dobu 6 týdnů a 25 bylo pozorováno v kontrolní skupině. Po léčbě hlavní skupina vykázala 30% pokles symptomů na stupnici NIH-CPSI. Pozitivní účinek léčby byl zaznamenán u 75% pacientů užívajících permixon, ve srovnání s 20% v kontrolní skupině. Je příznačné, že u 55% pacientů v hlavní skupině bylo zlepšení považováno za mírné nebo významné, zatímco v kontrolní skupině - pouze u 16%. Zároveň nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi skupinami 12 týdnů po léčbě. Tyto údaje naznačují, že permixon má pozitivní účinek na pacienty s CAP / CPPS, ale léčba by měla být delší.

V jiné pilotní studii byl během léčby přípravkem Permixon prokázán pokles zánětlivých markerů TNF-a a interleukinu-1b, což korelovalo s jeho symptomatickým účinkem (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Mnoho autorů poukazuje na protizánětlivý účinek extraktu Pygeum africanum, jeho účinek na regeneraci buněk žlázového epitelu a sekreční aktivitu prostaty, snížení hyperaktivity a zvýšení prahu dráždivosti. Tato experimentální data však musí být potvrzena klinickými studiemi u pacientů s CAP / CPPS.

Existují samostatné zprávy o pozitivním účinku pylového extraktu (cernilton) u pacientů s CP a prostatodynií.

Obecně platí, že pro použití rostlinných extraktů u pacientů s CAP / CPPS, obsahujících především Serenoa repens a Pygeum africanum, existuje dostatek teoretických a experimentálních základů, které by však měly být potvrzeny správnými klinickými studiemi.

Inhibitory 5-alfa reduktázy

Několik krátkých pilotních studií inhibitorů 5a-reduktázy podporuje názor, že finasterid má příznivý účinek na močení a snižuje bolest CP / CPPS. Morfologická studie prováděná u pacientů s BPH naznačuje významné snížení průměrné plochy obsažené zánětlivým filtrátem z počátečních 52% na 21% po léčbě (p = 3, 79 * 10-6). O úspěšné léčbě 51 pacientů s CP IIIA finasteridem po dobu 6-14 měsíců. (2002). Na škále SOS-CP došlo ke snížení bolesti z 11 na 9 bodů, dysurie z 9 na 6, kvalita života z 9 na 7, celková závažnost příznaků z 21 na 16 a klinický index z 30 na 23 bodů.

Odůvodnění použití finasteridu při chronické abakteriální prostatitidě kategorie NIH-IIIA (podle Nickel J. C. , 1999):

• Z hlediska etiologie.

  Růst a vývoj prostaty závisí na androgenech.

  Na experimentálních zvířecích modelech bylo prokázáno, že abakteriální zánět může být způsoben hormonálními změnami v prostatě.

  Potenciální účinek finasteridu na nefunkční močení s vysokým intrauretrálním tlakem způsobujícím intraprostatický reflux.

• Z hlediska morfologie.

  Zánět se vyskytuje v tkáni prostaty.

  Finasterid vede k regresi žlázové tkáně prostaty.

• Z klinického hlediska.

  Klinický úspěch je spojen s estrogenem indukovanou androgenní supresí.

  Finasterid eliminuje příznaky dysfunkce dolních močových cest u pacientů s BPH, zejména s velkým objemem prostaty, když v něm převažuje žlázová tkáň.

  Finasterid je účinný při léčbě hematurie spojené s BPH, která je spojena s fokálním zánětem prostaty.

  Názory jednotlivých urologů na účinnost finasteridu při prostatitidě.

  Výsledky tří klinických studií naznačují potenciální účinnost finasteridu při snižování symptomů prostatitidy.

Anticholinergika

Příznivým účinkem anticholinergik je zmírnění příznaků naléhavosti, denní a noční polakisurie a udržení normální sexuální aktivity. Existují pozitivní zkušenosti s použitím různých M-anticholinergik u pacientů s CAP / CPPS se závažnými dráždivými příznaky, ale bez známek infravesikální obstrukce, a to jak v monoterapii, tak v kombinaci s β1-adrenergními blokátory. K určení místa léků této skupiny při léčbě pacientů s abakteriální prostatitidou jsou zapotřebí další studie.

Imunoterapie

Někteří autoři podporují názor, že výskyt nebakteriální prostatitidy je způsoben imunologickými procesy zrychlenými neznámým antigenem nebo autoimunitní reakcí. V poslední době se stále více pozornosti věnuje úloze cytokinů při vývoji a udržování CP. Uvádějí detekci zvýšených hladin interferonu-gama, interleukinů 2, 6, 8 a řady dalších cytokinů v sekreci prostaty. John a kol. (2001) a Doble A. a kol. (1999) zjistili, že ve skupině IIIB abakteriální prostatitidy se zvýšil poměr CD8 (cytotoxických) k CD4 (pomocným) typům T-lymfocytů, stejně jako hladina cytokinů. To může naznačovat, že pojem „nezánětlivá" prostatitida možná není zcela dostačující. V této situaci může být efektivní imunitní modulace pomocí inhibitorů cytokinů nebo jiných přístupů, ale před doporučením této léčby by měly být dokončeny příslušné studie.

Mezi domácími specialisty jsou velmi oblíbené různé možnosti imunoterapie. Z léků, které stimulují buněčnou a humorální imunitu, existují: přípravky z brzlíku, interferony, induktory syntézy endogenního interferonu, syntetická činidla. Tyto výsledky jsou obzvláště zajímavé ve světle nedávných údajů o důležité roli interleukinu-8 u CP IIIA, kde je považován za potenciální terapeutický cíl (Hochreiter W. et al. 2004). Současně je třeba poznamenat, že podle našeho názoru by mělo být jmenování speciální imunokorektivní léčby zacházeno s velkou opatrností a mělo by být prováděno pouze v případě, že jsou podle výsledků imunologického vyšetření zjištěny patologické změny.

Sedativa a antidepresiva

Studie duševního stavu pacientů s CP / CPPS vedla k pochopení přínosu psycho-somatických poruch k patogenezi onemocnění. U pacientů s CP je deprese poměrně častým nálezem. V tomto ohledu se pacientům s CAP / CPPS doporučuje předepisovat trankvilizéry, antidepresiva a psychoterapii. Z nedávných prací lze zmínit publikaci o použití salbutiamin, který má antidepresivní a psychostimulační účinek díky svému účinku na retikulární formaci mozku. Autor pozoroval 27 pacientů s CP IIIB, kteří dostávali salbutamin v kombinované terapii, a 17 pacientů v kontrolní skupině. Bylo zjištěno, že u pacientů užívajících tento lék byla doba remise významně vyšší: 75% po 6 měsících v hlavní skupině oproti 36, 4% v kontrolní skupině. U pacientů léčených salbutaminem bylo prokázáno zvýšení libida, celková vitalita a pozitivní přístup k léčbě.

Léky ovlivňující krevní oběh

Bylo zjištěno, že u pacientů s CP jsou zaznamenány různé změny v mikrocirkulaci, hemokoagulaci a fibrinolýze. Pro korekci hemodynamických poruch se doporučuje použít rheopolyglucin, trental, escuzan. Existují zprávy o použití prostaglandinu E1 u pacientů s CAP. Je zapotřebí dalšího výzkumu, a to jak pro vývoj metod pro hodnocení oběhových poruch u pacientů s CAP / CPPS, tak pro vytvoření schémat pro jejich optimální korekci.

Bioregulační peptidy

Prostatilen a vitaprost jsou široce používány domácími odborníky v léčbě abakteriální prostatitidy. Přípravky jsou komplexy biologicky aktivních peptidů izolovaných z prostatických skot. Kromě výše popsaného imunomodulačního účinku prostatilenu byl zaznamenán jeho symptomatický účinek na CP, protizánětlivý, mikrocirkulační a trofický účinek. Současně dosud nebyly pro tuto skupinu léčiv provedeny studie využívající moderní metody hodnocení klinického obrazu CAP / CPPS.

Vitamíny a minerály

Komplexy vitamínů a mikroelementů hrají důležitou pomocnou roli v léčbě pacientů s CP. Mezi nimi jsou nejdůležitější vitamíny skupiny B, vitamíny A, E, C, zinek a selen. Je známo, že prostata je nejbohatší na zinek a hromadí zinek. Jeho antibakteriální ochrana je spojena s přítomností volného zinku (prostatický antibakteriální faktor - komplex zinek-peptid). U bakteriální prostatitidy dochází ke snížení hladiny zinku, které se na pozadí perorálního příjmu tohoto stopového prvku málo mění. Naproti tomu u abakteriální prostatitidy se hladiny zinku obnovují exogenním příjmem. Na pozadí CP dochází k významnému snížení hladiny kyseliny citronové. Vitamin E má vysoký antioxidační a antiradikální účinek. Selen je antiproliferativní látka a je považován za onkologického ochránce, včetně proti rakovině prostaty. V souvislosti s výše uvedeným je použití přípravků obsahujících vyvážený objem esenciálních vitamínů a mikroelementů oprávněné. Jedním z těchto činidel je přípravek obsahující selen, zinek, vitamin E, β-karoten a vitamin C.

Enzymová terapie

Po mnoho let se lidasové přípravky používají v komplexní terapii pacientů s CP. V poslední době se objevilo několik zpráv domácích autorů o pozitivních zkušenostech s použitím wobenzymu jako léčiva pro systémovou enzymoterapii při komplexní léčbě pacientů s CP.

Dnes jsou v zemích s rozvinutými zdravotnickými systémy vypracována doporučení pro diagnostiku a léčbu nemocí s přihlédnutím k principům medicíny založené na důkazech, založené na výzkumu s vysokou mírou spolehlivosti. Pokud jde o farmakoterapii CAP / CPPS, jsou tyto studie zjevně nedostatečné. Kritéria medicíny založené na důkazech splňují pouze materiály o používání antibiotik a β 1-blokátorů a při určitých tolerancích rostlinné extrakty ze Serenoa repens. Údaje o užívání všech ostatních skupin drog jsou převážně empirické.

Podle doporučení amerického zdravotního institutu (NIH) lze nejčastěji používanou léčbu abakteriální prostatitidy podle priority v souladu s kritérii medicíny založené na důkazech představovat následující sekvence:

• Priorita metody léčby (0-5);
• Antibakteriální látky (antibiotika) 4. 4;
• Alfa1-blokátory 3, 7;
• Masáž prostaty (kurz) 3, 3;
• Protizánětlivá léčba (nesteroidní protizánětlivé léky, hydroxyzin) 3, 3;
• Anestetická terapie (analgetika, amitriptylin, gabapentin) 3. 1;
• Léčba biofeedbackem (anorektální biofeedback) 2, 7;
• Bylinná medicína (Serenoa repens / Saw palmetto, kvercetin) 2, 5;
• Inhibitory 5alfa-reduktázy (finasterid) 2, 5;
• Myorelaxancia (diazepam, baclofen) 2, 2;
• Termoterapie (transuretrální mikrovlnná termoterapie, transuretrální ablace jehlou, laser) 2. 2;
• Fyzioterapie (celková masáž atd. ) 2. 1;
• Psychoterapie 2. 1;
• Alternativní terapie (meditace, akupunktura atd. ) 2. 0;
• Antikoagulancia (pentosan polysulfát) 1, 8;
• Kapsaicin 1, 8;
• Alopurinol 1, 5;
• Chirurgická léčba (TUR hrdla močového měchýře, prostaty, transuretrální řez prostaty, radikální prostatektomie) 1. 5.

Poněkud odlišný důraz na prioritu metod léčby chronické prostatitidy v Tenke P. (2003)

• Antimikrobiální terapie ++++;
• Alfa1-blokátory +++;
• Protizánětlivé látky ++;
• Bylinná medicína ++;
• Hormonální terapie ++;
• Hypertermie / termoterapie ++;
• Kurz masáže prostaty ++;
• Alternativní léčba ++;
• Psychoterapie ++;
• Alopurinol +;
• Chirurgická léčba (TUR) +.

Proto bylo pro léčbu chronické abakteriální prostatitidy a CPPS navrženo velké množství různých léčiv a skupin léčiv, jejichž použití je založeno na informacích o jejich účinku v různých stádiích patogeneze onemocnění. Až na několik výjimek to vše špatně podporuje studie založené na důkazech. Naděje na zlepšení výsledků léčby CAP a zejména skupiny pacientů s pánevní bolestí jsou spojeny s pokrokem v diagnostice a diferenciální diagnostice těchto stavů, zlepšením a upřesněním klinické klasifikace onemocnění, akumulací spolehlivých klinické výsledky charakterizující účinnost a bezpečnost léků u jasně nastíněných skupin pacientů.